MỘT SỐ KẾT QUẢ PHẪU TÍCH NỘI SOI CẮT TÚI MẬT

1. MỘT SỐ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN 103
>> Liên hệ thẩm mỹ vá màng trinh
>> Thu hẹp âm đạo
Qua 826 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật (1996-2009):



- Thời gian mổ trung bình: 46,2 phút (từ 25-155 phút), trong giai đoạn đầu từ 1996-2004 là 52,8 phút, giai đoạn sau từ 2005-2009 là 40,1 phút.
- Kỹ thuật:
+ Cắt túi mật ngược dòng ở 736/826 (89,1%) bệnh nhân và cắt túi mật xuôi dòng ở 90/826 (10,9%) bệnh nhân.
+ Chủ động làm thủng hoặc chọc hút làm xẹp túi mật: 27/826 (3,3%) bệnh nhân.
+ Đặt dẫn lưu dưới gan: 116/826 (14%) bệnh nhân.
- Tỷ lệ tai biến trong mổ 44/826 (5,3%) bệnh nhân, gồm:
+ Chảy máu: 7/826 (0,8%) trường hợp.
+ Thủng túi mật: 35/826 (4,2%) trường hợp.
+ Tổn thương ống mật chủ và ống gan chung: 2/286 (0,2%) trường hợp.
Trong giai đoạn đầu từ 1996-2004 tỷ lệ tai biến là 20/179 (11,2%) bệnh nhân và ở giai đoạn sau này từ 2005-2009 tỷ lệ này là 24/647 (3,7%) bệnh nhân.
- Tỷ lệ chuyển mở bụng: 18/826 bệnh nhân, chiếm 2,2% do các nguyên nhân
+ Chảy máu không cầm được: 5 trường hợp
+ Túi mật dính nhiều do mổ cũ: 3 trường hợp.
+ Dính nhiều, có khó khăn về kỹ thuật: 8 trường hợp.
+ Tổn thương ống mật chủ và ống gan chung: 2 trường hợp (đã mổ mở nối ống gang chung-hổng tràng kiểu Roux-en-Y).
- Thời gian trung tiệ trở lai: trung bình sau 38,5 giờ.
- Tỷ lệ biến chứng sau mổ: 13/826 (1,6%) bệnh nhân, bao gồm:
+ Chảy máu sau mổ: 2 trường hợp (1 bệnh nhân phải mổ lại cầm máu, 1 bệnh nhân được điều trị nội khoa ổn định).
+ Rò mật sau mổ: 2 trường hợp (trong đó một bệnh nhân điều trị bảo tồn ổn định và một bệnh nhân do có sỏi ống mật chủ đã được tán sỏi xuyên gan qua da).
+ Tụ dịch dưới gan: 4 trường hợp (được điều trị chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm ổn định).
+ Nhiễm khuẩn vết mổ: 5 trường hợp.
- Không có tử vong liên quan đến kỹ thuật.
- Đánh giá kết quả sau mổ:
+ Kết quả tốt: 87,6%.
+ Kết quả trung bình: 10,7%.
+ Kết quả kém: 1,7%.
2. MỘT SỐ KẾT QUẢ KHÁC
Theo tác giả E.K. Kim (Chủ tịch Hội phẫu thuật nội soi Hàn Quốc, 2006) qua 3468 trường hợp cắt túi mật nội soi có thời gian mổ trung bình là 84,3 phút (44,7-123,9 phút), tỷ lệ chuyển mổ mở là 1,2%, tỷ lệ biến chứng là 3%, thời gian nằm viện trung bình là 3,4 ngày (từ 1-6 ngày).

>> Xem thêm

chụp đường mật trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi

5. KẾT QUẢ CHỤP ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
>> Liên hệ thẩm mỹ vá màng trinh
>> Thu hẹp âm đạo
Nhìn chung, chụp đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi cho thấy hình cây đường mật trong và ngoài gan, cho phép phát hiện sỏi, giun và các tổn thương kết hợp ở đường mật chính như sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan, chít hẹp cơ Oddi, chít hẹp ống gan cũng như giúp phát hiện các bất thường , dị dạng giải phẫu của đường mật. Nhờ đó có thể phòng ngừa hạn chế các tai biến trong mổ cũng như giúp phát hiện sớm các tổn thương đường mật để kịp thời xử trí ngay trong cuộc mổ nội soi cắt túi mật.
Tỷ lệ thành công của phương pháp này là trên 90%. Những nguyên nhân gây thất bại của chụp đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi là do ống túi mật quá nhỏ hoặc ống xơ cứng, do sỏi kẹt ở ống túi mật, do không đặt được kim hoặc đặt không chắc chắn vào ống túi mật.
Chụp đường mật trong mổ cũng có những nhược điểm như kéo dài thời gian phẫu thuật và cũng có tỷ lệ tai biến từ 0,1-0,5% các trường hợp. Trong trường hợp túi mật viêm dính nhiều (trên 25% số trường hợp), việc bộc lộ ống túi mật để chụp sẽ gặp khó khăn, có thể gây tổn thương các tạng dính xung quanh. Tỷ lệ sai sót trong chuẩn đoán (âm tính giả hoặc dương tính giả) của chụp đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi từ 5-10%.
Chính vì những nhược điểm như vậy nên quan điểm của chúng tôi qua một số trường hợp chụp đường mật trong mổ nội soi cắt túi mật tại BV 103 cũng thống nhất với nhiều tác giả là không cần thiết phải chụp thường quy mà chỉ nên tiến hành kỹ thuật này một cách chọn lọc khi có các chỉ định như có tiền sử vàng da, xét nghiệm bilirubin máu trắng, đường kính ống mật chủ trên 1cm, khi phẫu tích thấy có bất thường về giải phẫu và nghi ngờ có tổn thương đường mật. 
>> xem thêm

Tiếp theo: Một số kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật 
Bài trước: Phẫu thuật nội soi với một đường rạch nhỏ (SILS) 

CHỤP ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT p.2

3. CÁC DỤNG CỤ CHỤP ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT 
- Máy chụp X quang di động.
- Phim 24x30cm
- Thuốc cản quang telebrix 35: dùng nguyên chất hoặc pha với nước cất tỷ lệ 1:1, số lượng dùng khoảng từ 15-20ml (chú ý với các trường hợp ống mật chủ giãn nên pha loãng thuốc cản quang để tránh thuốc đậm đặc có thể che khuất hình ảnh sỏi dẫn đến âm tính giả).
- Bàn mổ có hợp đựng kim.
- Kim dài có vỏ nhựa, bơm tiêm 10ml và 20ml
- Catheter hoặc kim chụp đường mật.
4. KỸ THUẬT CHỤP ĐƯỜNG MẬT QUA ỐNG TÚI MẬT TRONG MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
- Đặt phim vào vị trí.
- Trong thì phẫu tích tam giác Calot: nên kẹp và cắt động mạch túi mật trước sẽ giúp bộc lộ rõ và đủ dài ống túi mật (tối thiểu từ 1-2cm)
- Dùng clip kẹp ngang ống túi mật ở chỗ nối với túi mật.
- Chọc kim chuyên dụng dài có vỏ nhựa qua thành bụng ở vị trí giữa trocar thượng vị và trocar hạ sườn phải có quan sát trên màn hình. Rút kim nòng khỏi vỏ nhựa và luồn catheter hoặc kim chụp đường mật hoặc dịch mật chảy ra.
- Chú ý đuổi bóng khí ra khỏi catheter hoặc kim chụp (để tránh kết quả dương tính giả).
- Dùng panh kẹp catheter (hoặc kim) chụp đường mật luồn vào ống túi mật (cho vào sâu khoảng 2-3 cm) và nên kẹp clip ngang ống túi mật (có catheter hoặc kim đang ở trong) để cố định kim khỏi bị tuột trong quá trình tiến hành chụp. Bơm huyết thanh sinh lý vào để kiểm tra.
- Chuyển bệnh nhân từ tư thế đầu cao nghiêng trái về tư thế bình thường hoặc đầu hơi thấp (chú ý tránh tuột kim trong khi chuyển tư thế), chuẩn bị máy chụp X quang.
- Bơm từ từ thuốc cản quang vào đường mật (kết hợp quan sát trên màn hình xem kim có bị tuột ra không). Bỏ các dụng cụ phậu thuật và camera ra khỏi vùng mổ. Phối hợp chụp đường mật ngay sau khi vừa bơm thuốc xong. Đợi kết quả và đọc phim ướt, nếu đạt yêu cầu thì không phải chụp lại.
>> Xem thêm
>> Liên hệ thẩm mỹ vá màng trinh
>> Thu hẹp âm đạo
 

CHỤP ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT p.1

1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ 
>> Liên hệ thẩm mỹ vá màng trinh
>> Thu hẹp âm đạo
- Phương pháp chụp đường mật trong mổ được thực hiện lần đầu tiên bởi Mirizzi vào năm 1932 nhằm xác định vị trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống đường mật.
- Năm 1991, Spaw Oslen và cộng sự đã lần đầu tiên áp dụng chụp đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi.
- Chụp đường mật trong mổ có thể thực hiện qua ống túi mật (cystic duct cholangiography) hoặc qua túi mật (cholecysto cholangiography).
+ Chụp qua túi mật: đây là phương pháp đơn giản, dễ tiến hành. Sau khi túi mật đã được hút giảm áp, sẽ tiêm thuốc cản quang trực tiếp vào túi mật. Nhược điểm của phương pháp này hình ảnh X quang có thể bị mờ đi khi thuốc cản quang trào ra khỏi túi mật, khó xác định được thời điểm cần chụp X quang vì phải phụ thuộc vào đường kính ống túi mật và đặc biệt khi có sỏi túi mật kẹt ở ở ống túi mật thì không bơm thuốc vào đường mật được. Nhìn chùng hình ảnh của phim chụp qua túi mật thường không rõ ràng và với những trường hợp có viêm mủ túi mật thì không nên chụp qua túi mật.
+ Chụp qua ống túi mật: phần lớn các cơ sở đều áp dụng theo phương pháp này. Tiến hành phẫu tích ống túi mật một đoạn dài 1-2 cm sát ống mật chủ, sau đó dùng clip kẹp ống túi mật ở chỗ nối với túi mật, dùng kéo cắt bán phần ống túi mật gần clip đã kẹp về phía ống mật chủ cho đến khi thấy niêm mạc hoặc dịch mật chảy ra. Dùng catheter chuyên dụng cho chụp đường mật đặt vào ống túi mật qua chỗ đã cắt rồi bơm thuốc cản quang vào và tiến hành chụp đường mật.
Ưu điểm của phương pháp chụp qua ống túi mật là: thuốc cản quang được bơm trực tiếp vào ống mật chủ, xác định được thời điểm chụp (ngay sau khi bơm thuốc), thuốc ít bị trào ra ngoài và kỹ thuật được tiến hành có thể kết quả ngay cả khi viêm mủ hoặc viêm teo túi mật.
2. CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
- Kỹ thuật này được chỉ định tiến hành trong các trường hợp có viêm đường mật, có tiền sử vàng da tắc mật, không tiến hành được nội soi chụp mật-tụy ngược dòng, đường kính ống mật chủ giãn trên 1cm, xét nghiệm amylase máu cao, bilirubin máu cao, không rõ về giải phẫu đường mật.
- Nhìn chung trong mổ: nếu thấy ống mật chủ giãn, có bất thường đường mật hoặc nghi ngờ tổn thương đường mật nên tiến hành chụp đường mật trong mổ qua ống túi mật.
- Có thể chỉ định chụp đường mật trong mổ chọn lọc hoặc chụp thường quy.
- Chống chỉ định của chụp đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi: tiền sử dị ứng với iod, phụ nữ có thai.
>> xem thêm

CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI ĐƯỜNG RẠCH NHỎ (SILS) p.2

- Sau mổ:
• Cho bệnh nhân vận động đi lại sau 1 ngày.
• Ăn uống lại sau 1 ngày.
• Xuất viện sau 2-3 ngày.
• Trở lại làm việc sau 7-10 ngày.
+ Kết quả ứng dụng phương pháp cắt túi mật nội soi với một đường rạch nhỏ tại BV 103 là rất khả quan về thẩm mỹ và y học: thời gian mổ trung bình là 60 phút, sau mổ đau ít hơn, nhanh phục hồi sức khỏe và không có sẹo ở thành bụng, chưa gặp các tai biến và biến chứng sau mổ. Tuy phương pháp còn có khó khăn nhất định với các dụng cụ thông thường, song với các dụng cụ phương tiện nội soi nhỏ và dài hơn sẽ giúp thuận lợi cho cuộc mổ.
- Theo nguyễn Hoàng Bắc (2009), tại BV Đại học y dược Tp Hồ Chí Minh đã tiến hành 62 trường hợp cắt túi mật mật nội soi với một đường rạch nhỏ cho các bệnh nhân tuổi từ 19-80 tuổi., trong đó: 17 trường hợp là nam và 45 trường hợp là nữ.
+ Các chỉ định cắt túi mật nôi soi gồm: sỏi túi mật 41 trường hợp, polyp túi mật 5 trường hợp, viêm túi mật mạn 12 trường hợp, viêm túi mật cấp 4 trường hợp.
+ Kỹ thuật: rạch da 2cm ở vùng rốn, đặt 3 trocar 5mm vào một đường rạch nhỏ này, tiến hành cắt túi mật với các dụng cụ nội soi thông thương.
+ Thời gian mổ trung bình là 55 phút (từ 10-90 phút).
+ Tai biến trong mổ gặp thủng túi mật 5 trường hợp.
+ Các kết quả đạt được là rất tốt, cho thấy đây là mộ phương pháp khả thi và an toàn.
Chúng tôi hoàn toàn nhất trí với ý kiến của tác giả Nguyễn Hoàng Bắc, phẫu thuật nội soi với một đường rạch nhỏ thực sự là một hướng mới của phẫu thuật nội soi.
Với sự phát triển nhanh chóng của các dụng cụ gập góc, trocar chuyên dụng, kính soi mềm, phẫu thuật nội soi với một đường rạch nhỏ sẽ được phổ biến rộng rãi.
Việc sử dụng trocar và các dụng cụ nội soi thông thường vẫn giúp đạt được hiệu quả phẫu thuật và phù hợp với điều kiện của Việt Nam.

>> Liên hệ thẩm mỹ vá màng trinh
>> Thu hẹp âm đạo

>> chi tiết

CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI ĐƯỜNG RẠCH NHỎ (SILS) p.1

Cắt túi mật nội soi với đường rạch nhỏ (SILS): single incision laparoscopic cholecystectomy
>> Liên hệ thẩm mỹ vá màng trinh
>> Thu hẹp âm đạo
- Năm 2007, P. Curcillo (Hoa Kỳ) đã tiến hành thành công trường hợp đầu tiên cắt túi mật nội soi với đường rạch nhỏ.
- Năm 2008, các tác giả P. Curcilo (Hoa Kỳ), P. Rao (Ấn Độ) đã thông báo tiến hành hơn 30 trường hợp cắt túi mật nội soi với một đường rạch nhỏ (nhỏ hơn 2cm) ở rốn. Thời gian mổ trung bình khoảng 60 phút, tỷ lệ thành công là gần 90%. Các tác giả cho rằng kỹ thuật này an toàn và khả thi.
- Năm 2009, nhiều tác giả khác như H. Rivas, P. Vemulapall, C. Edwards, A.Wu (Hoa Kỳ) đã tiến hành hàng trăm trường hợp cắt túi mật nội soi với một đường rạch nhỏ ở rốn có sử dụng các trocar chuyên biệt, kính soi mềm, các dụng cụ nội soi chuyên dụng kết hợp với các dụng cụ nội soi thông thường, có dùng chỉ khâu qua thành bụng để nâng đáy túi mật và phình Hartmann. Thời gian mổ trung bình từ 50,8-68 phút. Các tai biến, biến chứng sau mổ và tỷ lệ chuyển sang phương pháp mổ nội soi truyền thống là thấp. Đại đa số các bệnh nhân được xuất viện sớm sau mổ.
- Một số tác giả như Q. Jia, Z. Qiu (TQ), P.Yih (Hồng Kông) (2009) đã thực hiện hàng chục trường hợp cắt túi mật nội soi với một đường rạch nhỏ ở rốn cho các bệnh nhân bị sỏi túi mật hoặc polyp túi mật. Thời gian mổ nội soi trung bình là trên 50phút. Bệnh nhân nằm viện sau mổ trung bình từ 1-2 ngày, không có tai biến và biến chứng sau mổ đáng kể. Kiểm tra từ 2 tuần – 1 tháng sau mổ không có sẹo ở bụng. Các tác giả cho rằng đây là một kỹ thuật khả thi và an toàn, với ưu điểm là đau ít hơn, giảm nhiễm khuẩn và thoát vị vết mổ. Tuy nhiên nên lựa chọn chỉ định cho bệnh lý sỏi túi mật và polyp túi mật chưa có biến chứng và tại các cơ sở có phẫu thuật viên kinh nghiệm.
- Tại Bệnh viện 103, chúng tôi đã bước đầu triển khai áp dụng phương pháp cắt túi mật nội soi với một đường rạch nhỏ sử dụng các dụng cụ nội soi thông thường cho nhiều trường hợp, nhất là ở các bệnh nhân béo có thành bụng dày.
+ Kỹ thuật mổ:
• Rạch một đường nhỏ 2cm ở ngay rốn, mở cân song không mở phúc mạc.
• Nâng thành bụng bằng 2 kẹp săng mổ, tiến hành đặt một trocar 5mm thông thường (với vòng nhọn) xuyên qua phúc mạc vùng rốn vào ổ bụng.
• Bơm khí cácbônic đạt áp lực từ 12-14mmHg.
• Đưa ống kính soi 30 độ loại đường kính 5mm có lắp camera vào ổ bụng và đánh giá gan, túi mật và ống mật chủ.
• Tiếp tục đặt thêm 2 trocar thông thường (với nòng nhọn) qua đường đã rạch ở rốn và nằm cạnh với trocar đầu tiên.
• Qua 2 trocar này dùng kẹp phẫu thuật cặp túi Hartmann và panh phẫu tích bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật.
• Để thuận lợi cho phẫu tích có thể dùng sợi chỉ (khâu qua thành bụng) và clip cặp nâng đáy túi mật.
• Kẹp clip rồi cắt túi mật và động mạch túi mật.
• Phẫu tích giải phóng túi mật khỏi giường túi mật bằng móc đốt điện.
• Trong phẫu tích, vì khoảng thao tác phẫu thuật bị giới hạn nên đôi khi phải sử dụng kỹ thuật chéo tay; trong quá trình phẫu tích tam giác Calot và cắt túi mật nên sử dụng các dụng cụ được bịt cách điện sẽ hạn chế tổn thương các tạng lân cận hoặc có thể dùng dao siêu âm để cầm máu và giải phóng túi mật. những trường hợp khó khăn có thể cắt túi mật xuôi dòng.
• Kiểm tra cầm máu.
• Lấy túi mật qua vết rạch ở rốn.
• Tháo khí và khâu đóng vết rạch nhỏ ở rốn.

>> chi tiết

CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI DỤNG CỤ NÂNG THÀNH BỤNG p.2

3. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ÁP DỤNG NÂNG THÀNH BỤNG TRONG MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
- Các nghiên cứu ứng dụng bộ khung nâng thành bụng trong phẫu thuật nội soi của nhiều tác giã đã cho thấy những giá trị tích cực của kỹ thuật, đặt biệt khi chỉ định cho các bệnh nhân có chống chỉ định bơm khí ổ bụng hoặc các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, phổi – phế quản tắc nghẽn.
- Nâng thành bụng giúp tránh được các nguy cơ biến chứng đặc thù của bơm khí ổ bụng như đã nêu trên. Tuy nhiên, kỹ thuật này cho phẫu trường hẹp hơn so với bơm khí và có thể gây vướng víu bởi các dụng cụ nâng, treo thành bụng. Đây cũng la hạn chế cơ bản của nâng thành bụng khiến phương pháp này ít được sử dụng.
- Nghiên cứu của Nguyễn Đình Song Huy (Bệnh viện Chợ Rẫy) trên 55 trường hợp cắt túi mật nội soi với dụng cụ nâng dưới da thành bụng cho thấy đây là một phương pháp khả thi và có chi phí thấp hơn so với phương pháp bơm khí ổ bụng. Thuận lợi của phương pháp là không có những tác dụng phụ và biến chứng liên quan đến việc dùng CO2 và áp lực cao trong ổ bụng, khói sinh ra trong mổ dễ dàng thoát ra ngoài, dễ dàng thay đổi dụng cụ giúp thao tác tiến hành được nhanh hơn. Tuy nhiên những nhược điểm của phương pháp là phải thêm một vết rạch da 5mm để luồn các que thép và khi mổ dễ vướng víu các dụng cụ nội soi với hệ thống nâng thành bụng.
Tại BV 103 đã bước đầu áp dụng nâng toàn bộ thành bụng trong mổ nội soi cắt túi mật cho một số trường hợp có nguy cơ cao khi sử dụng bơm khí ổ bụng (bệnh lý tim mạch, bệnh lý phối – phế quản tắc nghẽn mạn tính…). Kết quả bước đầu cho thấy đây là một phương pháp an toàn, khả thi và có hiệu quả tốt. Tuy nhiên nhược điểm là chưa tạo ra một trường mổ rộng rãi, nhất là khi phẫu tích trong các trường hợp túi mật viêm dính nhiều.

>> Xem thêm

- Vá màng trinh

- Thu hẹp âm đạo